W odpowiedzi na interpelację nr 32614 Pani Elżbiety Nawrockiej, Posła na Sejm Rzeczypospolitej Polskiej, przekazaną w dniu 12 maja 2015 r. w sprawie refundacji leczenia octanem uliprystalu, uprzejmie proszę o przyjęcie następujących informacji.
Regulacje prawne związane z procesem objęcia refundacją produktów leczniczych zostały określone w przepisach ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345). Zgodnie z przepisami przywołanej ustawy Minister Zdrowia ogłasza, raz na dwa miesiące, w drodze obwieszczenia, wykazy refundowanych leków, w stosunku do których wydano ostateczne decyzje administracyjne o objęciu refundacją.
Minister Zdrowia, mając na uwadze uzyskanie jak największych efektów zdrowotnych w ramach dostępnych środków publicznych, wydaje decyzję o objęciu produktu leczniczego refundacją przy uwzględnieniu kryteriów określonych w art. 12 ustawy refundacyjnej, tj.
Uprzejmie informuję, iż do Ministerstwa Zdrowia został złożony wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu dla leku Esmya (uliprystal acetate), 5 mg, 28 tabl. przez podmiot odpowiedzialny, o którym mowa w art. 2 pkt 27 ustawy refundacyjnej.
Minister Zdrowia zlecił Prezesowi Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (dalej: Agencji) wydanie rekomendacji odnośnie zasadności finansowania ze środków publicznych w oparciu o ocenę skuteczności klinicznej, bezpieczeństwa stosowania, efektywności kosztowej oraz akceptowalnego wpływu na budżet płatnika publicznego.
Prezes Agencji w dniu 29 grudnia 2014 r. wydał rekomendację nr 264/2014, w której uznał za zasadne objęcie refundacją produktu leczniczego Esmya, we wskazaniu: leczenie przedoperacyjne umiarkowanych i ciężkich objawów mięśniaków macicy występujących u kobiet dorosłych w wieku rozrodczym do 40 roku życia, w ramach odrębnej grupy limitowej i wydawanie go pacjentom z odpłatnością ryczałtową, z ograniczeniem stosowania leku przez okres do 3-ch miesięcy.
Należy przy tym podkreślić, że w rekomendacji nr 264/2014 Prezes Agencji uznał za konieczne obniżenie kosztów terapii poprzez wprowadzenie instrumentu dzielenia ryzyka.
Lek Esmya (uliprystal acetate) został dopuszczony do obrotu we wskazaniu: „octan uliprystalu jest wskazany w leczeniu przedoperacyjnym umiarkowanych i ciężkich objawów mięśniaków macicy występujących u kobiet dorosłych w wieku rozrodczym.” Zgodnie z pkt. 4.4 Charakterystyki Produktu Leczniczego zaleca się przeprowadzenie wyłącznie dwóch cykli leczenia. Dwa cykle leczenia nie powinny przekraczać 3 miesięcy, ponieważ nie jest znane ryzyko niekorzystnego wpływu na endometrium w przypadku kontynuowania leczenia.
W analizie weryfikacyjnej dokonanej przez Agencję wskazano, że w toku przeszukiwań baz danych autorzy analiz wnioskodawcy zidentyfikowali dwa randomizowane badania kliniczne octanu uliprystalu: PEARL I oraz PEARL II, które spełniały kryteria kwalifikacji do przeglądu. Były to badania z randomizacją z grupami równoległymi, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby.
Skuteczność octanu uliprystalu w porównaniu z placebo była oceniania w badaniu PEARL I przez okres jednego cyklu leczenia (ocena w 13 tygodniu badania). Analiza danych z leczenia octanem uliprystalu mięśniaków macicy wykazała istotną statystycznie różnicę na korzyść octanu uliprystalu względem placebo pod względem:
Analiza nie wykazała jednocześnie znaczących zmian w różnicy poziomu bólu i w odsetku kobiet z brakiem deformacji macicy. Ponieważ lek ma mieć zastosowanie w leczeniu przedoperacyjnym mięśniaków macicy, wzięto pod uwagę takie punkty końcowe, które dotyczą wyboru i przebiegu leczenia operacyjnego.
Należy wskazać, iż w przeprowadzonej analizie dotyczącej leczenia operacyjnego pacjentek po zakończeniu przyjmowania leków mniej niż połowa pacjentek z każdej badanej grupy (45,1% pacjentek przyjmujących octan uliprystalu oraz 40,4% z grupy placebo) poddała się operacji usunięcia mięśniaków po zakończeniu badania PEARL I. Nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą badaną i placebo w wynikach dotyczących odwołania operacji lub wyboru operacji mniej inwazyjnej. Założeniem autorów badania nie było jednak ustalenie czy przyjmowanie leku Esmya przed operacją może wpływać na leczenie operacyjne. Ponadto wykazano, że na unormowanie stężenia hemoglobiny i hematokrytu wpływ miało przyjmowanie żelaza przez każdą uczestniczkę badania.
Natomiast w badaniu porównującym zastosowanie octanu uliprystalu w dawce dziennej 5 mg z leuproreliną wykazano, że octanu uliprystalu w pierwszorzędowym punkcie końcowym dotyczącym odsetka osób z krwawieniem <75 PBAC spełnia kryterium non-inferiority (20% margines) w porównaniu z leuproreliną. W 13 tygodniu badania odsetek ten w badanych grupach wynosił odpowiednio: 90% dla octanu uliprystalu oraz 89% dla leuproreliny (różnica: 1,2%; 95%CI: -9,3; 11,8).
Przyjmowanie leuproreliny przez 13 tygodni znacząco zmniejszyło objętość macicy (47%; IQR: -57,2; -34,7 ) w porównaniu do octanu uliprystalu (20%; IQR: -39,9; -2,8). Mediana procentowej redukcji objętości mięśniaków wynosiła -36% (IQR:?58; ?11) w grupie przyjmującej octan uliprystalu i -53% (IQR: (?69; ?36) w grupie przyjmującej leuprorelinę.
Nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy badanymi grupami w odsetku pacjentek, u których wystąpił wtórny brak miesiączki (RR=0,94; 95%CI: 0,80; 1,09; p=0,398, RD=-0,05; 95%CI: -0,17; 0,07; p=0,4). Nadmierne krwawienie było kontrolowane szybciej w grupie przyjmującej octan uliprystalu (mediana: 7 dni w porównaniu do 21 dni w grupie otrzymującej leuprorelinę).
Octan uliprystalu i leuprorelina wykazały podobny wpływ na poprawę jakości życia oraz zmniejszenie poziomu bólu.
Pragnę wskazać, iż w badaniu PEARL II również przeprowadzono obserwację dotyczącą przebiegu leczenia operacyjnego pacjentek uczestniczących w badaniu. Ponad połowa pacjentek z każdej badanej grupy (52,6% pacjentek przyjmujących octan uliprystalu oraz 54,7% leuprorelinę) poddała się operacji usunięcia mięśniaków po zakończeniu badania PEARL II. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w ilości pacjentek, które poddały się operacji. Według danych EMA liczba przeprowadzonych planowo operacji była podobna we wszystkich grupach badanych (bez różnic istotnych statystycznie). Wśród kobiet, które planowały operację około 60% kobiet miało zabieg mniej inwazyjny niż planowano przed leczeniem, odsetek ten był podobny we wszystkich grupach.
Podobnie jak w przypadku badania PEARL I, nie można na podstawie badania PEARL II wyciągać bezpośrednich wniosków na temat wpływu przyjmowania octanu uliprystalu na wybór, przebieg i rekonwalescencję po zabiegu operacyjnym miomektomii lub histerektomii.
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, mając na uwadze ograniczenia analizy Wnioskodawcy, przeprowadziła obliczenia własne wpływu na budżet, które wskazują na potencjalne znaczne obciążenie budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia w przypadku refundacji leku Esmya. W rekomendacji nr 264/2014 wskazano, iż przy założeniu, że lek będzie stosować 10, 50 i 100% wnioskowanej populacji objęcie refundacją leku Esmya wiąże się ze wzrostem kosztów w wysokości odpowiednio 0,13; 0,65 i 1,30 mld PLN.
W rekomendacji nr 264/2014 Prezes Agencji uznał za konieczne obniżenie kosztów terapii lekiem Esmya poprzez wprowadzenie instrumentu dzielenia ryzyka. Organem powołanym w celu prowadzenia negocjacji z Wnioskodawcą w zakresie ustalenia urzędowej ceny zbytu leku bądź ustalenia instrumentów dzielenia ryzyka jest Komisja Ekonomiczna, która przedstawiła Ministrowi Zdrowia stanowisko w powyższym zakresie.
Należy mieć na względzie, iż w Polsce – podobnie jak we wszystkich krajach – priorytetem systemu opieki zdrowotnej jest sprawiedliwe społecznie gospodarowanie publicznymi środkami przeznaczonymi na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Ustawa refundacyjna nakłada na Ministra Zdrowia obowiązek gospodarowania środkami pochodzącymi ze składek obywateli w sposób racjonalny, tj. zapewniający wszystkim obywatelom, mającym zróżnicowane potrzeby zdrowotne, sprawiedliwy dostęp do skutecznych terapii. Podstawą tak rozumianej sprawiedliwości społecznej jest podejmowanie decyzji dotyczących alokacji publicznych zasobów systemowych w oparciu o jednolite, powtarzalne i przejrzyste kryteria stosowane wobec zróżnicowanych potrzeb zdrowotnych wielu grup pacjentów. Narzędziem stosowanym do obiektywizacji oceny skuteczności, efektywności oraz bezpieczeństwa porównywanych ze sobą różnych leków jest ocena technologii medycznych (HTA). Ocena skuteczności klinicznej i praktycznej danej technologii lekowej, w oparciu o dostępne dowody naukowe, przeprowadzana jest przez Agencję, która przedstawia Ministrowi Zdrowia rekomendacje odnośnie zasadności finansowania ze środków publicznych, dzięki czemu decyzje refundacyjne podejmowane są w oparciu o przesłanki naukowe, zgodnie z najlepszymi europejskimi standardami. Należy przy tym podkreślić, iż Minister Zdrowia, mając na uwadze ograniczone możliwości finansowe publicznego płatnika, podejmując decyzję o objęciu leku refundacją, zobligowany jest również do uwzględnienia kryteriów kosztowych, tj. stosunku kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych oraz wpływu na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych.
Należy wskazać, iż w przypadku omawianej technologii lekowej warunki finansowe zaproponowane przez Wnioskodawcę, nie zapewniały uzyskania ustawowego progu efektywności kosztowej (tj. ICUR równy 3 x PKB per capita). W wyniku przeprowadzonych negocjacji z Zespołem Negocjacyjnym Komisji Ekonomicznej nie osiągnięto warunków cenowych wskazanych w rekomendacji Prezesa Agencji jako wymaganych. W oparciu o zgromadzony materiał dowodowy Minister Zdrowia uznał, iż koszty wnioskowanej technologii lekowej są niewspółmiernie wysokie w stosunku do powodowanego przez lek efektu terapeutycznego. Przedmiotową opinię Minister Zdrowia oparł na przedstawionej analizie skuteczności klinicznej vs analizie ekonomicznej. Należy ponownie wskazać, iż podejmowanie decyzji o objęciu finansowaniem ze środków publicznych technologii lekowej w oparciu o dane, które wskazują na niewspółmiernie wysoki stosunek kosztów do osiąganych korzyści zdrowotnych przeczy racjonalności postępowania w przypadku ograniczonego zasobu środków do dyspozycji. Powyższe postępowanie mogłoby skutkować znacznym ograniczeniem dostępu innym pacjentom do technologii lekowych o udowodnionej efektywności zarówno klinicznej, praktycznej jak i kosztowej.
Zatem, w oparciu o wszystkie kryteria określone w ustawie refundacyjnej, biorąc pod uwagę zaproponowane przez Wnioskodawcę warunki finansowe, Minister Zdrowia w dniu 29 maja 2015 r. wydał decyzję administracyjną w pierwszej instancji, w której postanowił odmówić objęcia refundacją i ustalenia urzędowej ceny zbytu produktu leczniczego Esmya.
Uprzejmie informuję, iż od ww. decyzji Stronie służy wniosek do Ministra Zdrowia o ponowne rozpatrzenie sprawy, który zgodnie z art. 127 § 3, w związku z art. 129 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267, z późn. zm.), należy wnieść w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W przypadku wpłynięcia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, Minister Zdrowia ponownie dokona oceny spełnienia wszystkich kryteriów określonych przepisami ustawy refundacyjnej, zarówno odnoszących się do efektywności klinicznej, praktycznej jak i kosztowej oraz wyda ostateczną decyzję o objęciu bądź odmowie objęcia refundacją produktu leczniczego Esmya.
Pragnę zapewnić, iż Minister Zdrowia podejmuje wszelkie możliwe działania mające na celu sukcesywne rozszerzanie wykazów leków refundowanych o nowe, niefinansowane dotąd ze środków publicznych technologie, które pozwalają na leczenie pacjentów zgodnie z najwyższymi standardami. Realizując politykę zdrowotną państwa Minister Zdrowia kieruje się zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM) oraz oceny technologii medycznych (HTA), co zapewnia przejrzystość i racjonalność podejmowanych decyzji o alokacji środków publicznych. Należy zaznaczyć, iż środki finansowe przeznaczone na refundację są ograniczone, zatem istotne jest racjonalne wprowadzanie na wykazy produktów leczniczych z uwzględnieniem ich efektywności klinicznej, kosztowej, a także możliwości finansowych publicznego płatnika.
Z upoważnienia
MINISTRA ZDROWIA
SEKRETARZ STANU
Sławomir Neumann