Szanowna Pani Marszałek! W odpowiedzi na interpelację złożoną przez panią poseł Beatę Małecką-Liberę oraz grupę posłów, przekazaną przy piśmie pana Marka Kuchcińskiego, wicemarszałka Sejmu, z dnia 22 marca 2012 r., znak: SPS-023-3013/12, w sprawie istotnych zastrzeżeń wobec określenia warunków zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej, uprzejmie proszę o przyjęcie następujących wyjaśnień.
Szczegółowe unormowania prawne regulujące warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych rodzajach zostały określone w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanej dalej ˝ustawą˝, oraz aktach wykonawczych wydanych na jej podstawie.
Ustosunkowując się do treści interpelacji pani poseł odnośnie do kwestii warunku udziału przy realizacji świadczenia: zabiegi związane z leczeniem zaćmy i jaskry, pielęgniarki specjalisty pielęgniarstwa operacyjnego, określonego w przepisach rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, z późn. zm.), uprzejmie wyjaśniam, iż intencją wprowadzenia przedmiotowego wymogu było zapewnienie realizacji zabiegów związanych z leczeniem zaćmy i jaskry przez pielęgniarkę przygotowaną w ramach kształcenia podyplomowego do instrumentowania zabiegów okulistycznych operacyjnych, bez względu na rodzaj kształcenia. Przedmiotowa zmiana przyczyniła się do niezamierzonego zawężenie wymogu w kwestii kwalifikacji pielęgniarki.
Jednocześnie uprzejmie informuję, iż podjęte zostały działania mające na celu zabezpieczenie ciągłości udzielania oraz dostępności świadczeń opieki zdrowotnej z przedmiotowego zakresu poprzez aneksowanie na okres od 1 do 31 stycznia 2012 r. umów w rodzaju: leczenie szpitalne z przedmiotowego zakresu, jak również przeprowadzenie dodatkowych postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla świadczeniodawców spełniających warunki dotyczące personelu medycznego lub wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, zgodnie z art. 161b ustawy, mające na celu zabezpieczenie dostępności ww. świadczeń na tym samym poziomie.
Uprzejmie wyjaśniam, iż ww. art. 161b przewiduje możliwość przeprowadzenia dodatkowego postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej po spełnieniu przesłanek w nim określonych. Wskazane powyżej dodatkowe postępowanie konkursowe pozwala zabezpieczyć świadczenia w sytuacji, gdy z powodu braku spełnienia przez świadczeniodawców wszystkich warunków wymaganych tzw. rozporządzeniami koszykowymi oddział funduszu zawrze umowy ze świadczeniodawcami w niewystarczającej liczbie. Ocena dostępu do świadczeń oraz analiza liczby zawartych umów pod kątem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców i poziomu zabezpieczenia świadczeń należy do dyrektora oddziału funduszu. W przypadku stwierdzenia braku zabezpieczenia świadczeń istnieje więc możliwość przeprowadzenia tzw. dodatkowego postępowania, w którym będą mogli wziąć udział świadczeniodawcy niespełniający wymaganych warunków, lecz spełniający co najmniej wymagania personalne albo wymagania sprzętowe.
W odniesieniu do poruszonej kwestii zmiany wymagań w stosunku do świadczeniodawców realizujących świadczenia w ramach hospitalizacji planowej uprzejmie informuję, iż przedmiotowa zmiana wynikająca z zapisu § 4 ust. 1 pkt 6 ww. rozporządzenia, skutkująca koniecznością realizacji w lokalizacji badań radiologicznych (RTG) i ultrasonograficznych (USG) zgodnych z profilem udzielanych świadczeń, nastąpiła w wyniku pomyłki, poprzez błędny zapis odwołania do pkt 3 zamiast do pkt 4.
Mając na uwadze powyższe, uprzejmie informuję, iż projekt nowelizacji rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, korygujący ww. błędy, został skierowany do konsultacji zewnętrznych w dniu 26 kwietnia 2012 r., z terminem zgłaszania uwag do dnia 28 maja 2012 r.
W odpowiedzi na zarzuty wobec zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r., nr 72/2011/DSOZ, w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, należy wskazać, iż na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 ustawy prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa warunki wymagane od świadczeniodawców. Określone w zarządzeniu warunki wymagane od świadczeniodawców nie mogą modyfikować ani uzupełniać warunków realizacji świadczeń określonych w rozporządzeniach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. Mogą one natomiast odnosić się wyłącznie do kwestii, które nie są normowane w drodze rozporządzeń, lub je doprecyzowywać, ale tylko w przypadku gdy interpretacja przepisów rozporządzenia nie daje jednoznacznej odpowiedzi.
Podnieść należy, iż w wydawanych przez prezesa NFZ zarządzeniach oprócz wskazanych powyżej warunków wymaganych prezes NFZ określa również warunki dodatkowo oceniane. Celem warunków dodatkowo ocenianych jest zapewnienie świadczeniobiorcom świadczeń najwyższej jakości. Ich niespełnienie przez świadczeniodawcę (oferenta) - w odróżnieniu od warunków wymaganych - nie może jednak prowadzić do odrzucenia oferty w toczącym się postępowaniu (art. 149 ust. 1 ustawy). Oferta świadczeniodawcy, który nie spełnia warunków dodatkowo ocenianych, może tym samym zostać wybrana w trakcie toczącego się postępowania, choć niewątpliwie będzie ona we wskazanym zakresie niżej oceniona niż oferta świadczeniodawcy, który spełnia warunki dodatkowo oceniane.
Postanowienia zaostrzające warunki realizacji świadczeń w stosunku do warunków określonych w rozporządzeniu ministra zdrowia mogą być więc określone w zarządzeniach jako warunki dodatkowo oceniane, a ich zamieszczenie nie stanowi naruszenia przepisów prawa powszechnie obowiązującego.
Mając na uwadze powyższe wyjaśnienia, nie można podzielić stanowiska pani poseł odnośnie do naruszenia prawa powszechnie obowiązującego poprzez zamieszczenie w zarządzeniu prezesa NFZ z dnia 20 października 2011 r., nr 72/2011/DSOZ, warunku posiadania przez świadczeniodawcę w strukturze organizacyjnej apteki szpitalnej/zakładowej wpisanej do rejestru. Warunki te określone zostały bowiem jako dodatkowo oceniane.
Natomiast odnosząc się do wymogu, jaki powinny spełniać pomieszczenia bloku operacyjnego, w których realizowane są świadczenia chirurgii jednego dnia, zawarte w przepisach ww. rozporządzenia ˝koszykowego˝, uprzejmie wyjaśniam, iż należy je stosować łącznie z przepisami ust. 2-5 części XI załącznika nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158). W związku z powyższym nie zachodzi rozbieżność między przepisami ww. aktów prawnych.
Odnosząc się do podniesionej w treści interpelacji pani poseł kwestii dotyczącej zmian w trakcie obowiązywania umów, które nie mają swego uzasadnienia w zmianach prawa powszechnie obowiązującego, uprzejmie informuję, iż zgodnie z art. 158 ust. 1 ustawy nieważna jest zmiana zawartej umowy, jeżeli dotyczy ona warunków, które podlegały ocenie przy wyborze oferty, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. Norma wyrażona w niniejszym artykule oznacza generalny zakaz dokonywania zmian warunków w umowie, które podlegały ocenie w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Należy podkreślić, iż powyższy przepis określa wyjątki od zakazu dokonywania zmian w zawartych umowach. Dla ich zmian niezbędne jest łączne wystąpienie następujących okoliczności, tj. konieczność tych zmian, która musi wynikać z okoliczności, których nie dało się przewidzieć, oraz pomiędzy okolicznościami, których nie dało przewidzieć, a koniecznością zachodzić musi związek przyczynowo-skutkowy.
Powyższe przesłanki zmiany umowy muszą być obiektywne, co oznacza, że muszą być one uzasadnione ryzykiem wystąpienia negatywnych zmian, wpływających na działalność funduszu bądź świadczeniodawcy. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie ˝konieczność wprowadzenia zmian˝ wyznacza równocześnie ich granice. Mając powyższe na uwadze, podkreślić należy, iż jakakolwiek zmiana zobowiązania umownego nie powinna być dalej idąca niż jest to konieczne oraz powinna uwzględniać wpływ, jaki wywiera wystąpienie nowych okoliczności uzasadniających jej zmianę na dotychczasowy kształt umowy, a także mieć na względzie interes obu stron kontraktu.
Przepis ten ma charakter gwarancyjny w odniesieniu do zasady równego traktowania wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i prowadzenia postępowania w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji. Zmiana warunków podlegających ocenie w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umów stanowiłaby czynność mającą na celu obejście prawa i jako taka byłaby nieważna.
Jednocześnie wyjaśnienia wymaga, iż z zasady roczności planu finansowego funduszu wynika, że w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy cena świadczeń ustalana jest w ujęciu rocznym, niezależnie od okresu, na jaki ma zostać zawarta umowa. Zgodnie z § 32 ust. 1 rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) w przypadku gdy umowa zostaje zawarta na okres dłuższy niż rok, kwota zobowiązania w poszczególnych zakresach na następne okresy rozliczeniowe ustalana jest corocznie, w terminie do dnia 30 listopada, o ile strony nie postanowią inaczej. W tym samym terminie ustalane są warunki finansowania świadczeń w umowie niezawierającej kwoty zobowiązania. W związku z powyższymi uwagami istnieje możliwość zmiany ceny świadczenia po upływie pierwszego roku obowiązywania umowy.
Ustosunkowując się do treści interpelacji pani poseł odnośnie do braku analiz ekonomicznych, możliwych wariantów rozwoju systemu, w szczególności analizy efektywności wprowadzanych zmian, uprzejmie wyjaśniam, iż zgodnie z przepisem art. 97 ust 3 ustawy zadania z zakresu określania jakości i dostępności oraz analizy kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie należą do kompetencji Narodowego Funduszu Zdrowia.
Mając na uwadze powyższe, minister zdrowia zwracał uwagę prezesowi funduszu na konieczność dokonywania oceny przewidywanych skutków wydawanych przez niego zarządzeń, określających warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na wzór oceny skutków regulacji projektów przygotowanych przez ministerstwa. Zgodnie z tą procedurą ministerstwa przed opracowaniem projektu aktu normatywnego dokonują oceny przewidywanych skutków regulacji, a wyniki OSR stanowią część uzasadnienia do aktów prawnych. Z uwagi na kwestionowanie tego obowiązku przez prezesa funduszu minister zdrowia, badając te zarządzenia, które mają charakter systemowy, występuje na podstawie art. 165 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o przekazanie informacji co do przewidzianych przez NFZ skutków wprowadzanych regulacji.
Należy zauważyć, iż zadania z zakresu określania jakości i dostępności oraz analizy kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w imieniu funduszu realizują także dyrektorzy oddziałów wojewódzkich funduszu (art. 107 ust. 5 ustawy), gdyż właśnie oni posiadają najpełniejszą wiedzę dotyczącą zapotrzebowania na liczbę i rodzaj świadczeń zdrowotnych w danym regionie, przy jednoczesnej odpowiedzialności za efektywne i bezpieczne gospodarowanie środkami finansowymi kierowanych przez siebie oddziałów.
Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że planowanie środków na poszczególne zakresy świadczeń w ramach planu finansowego oddziału wojewódzkiego należy do kompetencji dyrektora tego oddziału. Również w zakresie kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego funduszu leży, zgodnie z art. 124 ust. 5 ustawy, możliwość dokonywania przesunięć w ramach kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w planie finansowym tego oddziału.
Natomiast odnosząc się do kwestii ˝braku wymogów minimalnych dla standardów wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej˝, uprzejmie wyjaśniam, iż rozporządzenia ˝koszykowe˝ określają minimalne wymagania (dotyczące m.in. personelu, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, dostępu do badań, organizacji udzielania świadczeń), których spełnienie warunkuje możliwość realizacji świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych.
Ustosunkowując się do stwierdzenia, iż całkowicie bezzasadny jest wymóg zgłaszania urlopu lekarza na 45 dni przed terminem jego rozpoczęcia, uprzejmie wyjaśniam, iż ustalenie terminu urlopu wypoczynkowego stanowi element szeroko rozumianej organizacji czasu pracy, mieszczący się w zakresie uprawnień kierowniczych pracodawcy. Ustawodawca wskazał dwa sposoby określenia terminów urlopów pracowniczych, tj. w planie urlopów bądź w trybie indywidualnym (po porozumieniu z pracownikiem). Mając na uwadze konieczność zapewnienia normalnego toku pracy świadczeniodawcy, w tym realizację umowy z NFZ zgodnie z harmonogramem, a tym samym zapewnienie świadczeniobiorcom dostępu do świadczeń, wymóg ze strony pracodawcy zgłaszania urlopu przez lekarza na 45 dni przed terminem jego rozpoczęcia, w przypadku braku planu urlopowego, nie można uznać za bezpodstawny.
Z wyrazami szacunku
Podsekretarz stanu
Agnieszka Pachciarz
Warszawa, dnia 24 maja 2012 r.