Szanowny Panie Ministrze! Jako przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich składam do Pana Ministra interpelację w sprawie ustanowienia refundacji leczenia pacjentów z późną postacią choroby Parkinsona oraz wnoszę o rzetelne traktowanie dowodów naukowych i oczekiwań społecznych.

   Na świecie istnieją tylko trzy terapie zapewniające pacjentom w zaawansowanym stadium choroby Parkinsona zachowanie sprawności. W Polsce refundowana jest tylko jedna - głęboka stymulacja mózgu. Jednak u co drugiego pacjenta nie może być ona stosowana ze względu na przeciwwskazania. Ci chorzy nie mają szansy na normalne życie i są skazani na inwalidztwo. Chorzy domagają się, aby ich potrzeby zostały wreszcie zauważone oraz aby mogli, dzięki dostępowi do skutecznych terapii, odzyskać sprawność i funkcjonować w społeczeństwie.

   Pacjenci w zaawansowanym stadium choroby Parkinsona (APD - Advanced Parkinson Disease), u których skuteczność leków doustnych spada i nie pozwala już kontrolować objawów choroby, są w wyjątkowo trudnej sytuacji. U tych chorych można jednak, poza głęboką stymulacją mózgu, uzyskać znaczącą poprawę sprawności ruchowej i komfortu życia, stosując inne powszechnie w UE refundowane terapie. Są to metody infuzyjne, polegające na ciągłym podawaniu leków przez pompę, odpowiednio - dojelitowo lub podskórnie, zapewniające ich stały poziom we krwi, co umożliwia kontrolę uciążliwych objawów choroby. Metody infuzyjne zostały stworzone jako skuteczna alternatywa dla operacji wszczepienia elektrod do głębokiej stymulacji mózgu (DBS - Deep Brain Stimulation). Najnowsze badania potwierdzają wysoką skuteczność tych metod opartą o bardzo solidne podstawy naukowo-dowodowe. Wiemy, że obie metody infuzyjne uzyskały pozytywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych w zakresie merytorycznym.

   Obecnie Minister Zdrowia prowadzi na wniosek podmiotów zainteresowanych trzy postępowania o objęcie leków refundacją. Dwa dotyczą technologii podskórnych wlewów apomorfiny, a jedno technologii Duodopa, przy czym dwa postępowania po wydaniu negatywnej decyzji będą rozpatrywane w postępowaniu odwoławczym, i są zawieszone na wniosek firm farmaceutycznych.

   W sprawie refundacji leczenia APD ww. metodami dwukrotnie odbyły się przed Parlamentarnym Zespołem ds. Chorób Rzadkich wysłuchania opinii eksperckich oraz wydane zostało stanowisko zespołu rekomendujące pilne wdrożenie programów lekowych dla dwóch terapii infuzyjnych (dojelitowa lewodopa - tzw. duodopa oraz apomorfina podawana podskórnie) - w załączeniu stanowisko zespołu z dnia 7 maja 2014 r.*⁾ Dowody naukowe i opinie eksperckie udostępnione podczas posiedzeń zespołu parlamentarnego miały na celu przybliżenie decydentom refundacyjnym właściwej, rzetelnej wiedzy. Tym bardziej niezrozumiałe jest, dlaczego w tak ważnej społecznie sprawie jak prawidłowe, oparte na najnowszych metodach leczenie APD, dowody naukowe i stanowiska eksperckie są pomijane i traktowane wybiórczo.

   W odpowiedzi na pismo Ministra Zdrowia z dnia 22.05.2014 r. MZ-PLA-460-17294-36/AD/14 na zalecenie Zespołu Parlamentarnego ds. Chorób Rzadkich z dnia 7.05.2014 r. znajduję szereg uchybień świadczących o nierzetelnym traktowaniu sprawy. Najpoważniejsze z nich wymieniam poniżej:

   1. O grupie pacjentów pozostawionych bez skutecznego leczenia i o nieprawdziwych stwierdzeniach MZ nt. rzekomo szerokiej gamy leków dostępnych do stosowania u pacjentów z APD:

   Terapie infuzyjne - w przypadku pacjentów, którzy nie mogą być zakwalifikowani do głębokiej stymulacji mózgu (DBS) z powodu przeciwwskazań lub którzy byli już poddani temu zabiegowi neurochirugicznemu, lecz utracili jego skuteczność lub wykazali istotne działania niepożądane po operacji wszczepienia DBS - pozostają jedynymi skutecznymi metodami leczenia zaawansowanej choroby Parkinsona, jest to grupa chorych zwykle w starszym lub nawet podeszłym wieku, a więc typowo z wieloma zazwyczaj schorzeniami współistniejącymi, co istotnie wpływa na dane dotyczące śmiertelności w tej grupie chorych, wbrew informacji podanej na początku pisma Ministra, inhibitory COMT, tzn. entakapon i tolkapon, nie są w Polsce objęte refundacją. Brak refundacji dotyczy również nowszego inhibitora MAO-B (rasagiliny) oraz dwóch powszechnie stosowanych na świecie agonistów dopaminergicznych jak pramipeksol czy rotygotyna. Tak więc dostęp polskich pacjentów do nowoczesnych metod terapii, stosowanych powszechnie w większości krajów europejskich, jest znacznie ograniczony.

   2. O niezgodnym z konstytucją braku dostępu do leczenia dla grupy chorych z APD ograniczanym przez Ministerstwo Zdrowia i próbie pokazania, że resort właśnie nie podejmując decyzji o refundacji, stoi na straży równego dostępu:

   Minister zwraca uwagę, że ograniczenie liczby procedur w skali roku może rodzić pytania o równość dostępu do leczenia. Jednak przecież także w przypadku już refundowanego leczenia operacyjnego (DBS) ilość wykonywanych procedur jest ograniczona wysokością kontraktów zawieranych z oddziałami neurochirurgicznymi i jest dużo niższa od oczekiwań i potrzeb. Taka sama sytuacja dotyczy ˝nierównego˝ dostępu chorych w Polsce do leczenia np. w dystonii, stwardnieniu rozsianym czy wielu innych, a jednak refundowanych w naszym kraju procedur wysokospecjalistycznych (programy lekowe, terapie biologiczne itd., itp.).

   3. O sytuacji w obszarze leczenia APD w Polsce i w innych krajach:

   Obecnie chorym niereagującym już na leki doustne i unieruchomionym w przebiegu najcięższej postaci choroby Parkinsona nie mamy nic do zaproponowania. Tymczasem w innych krajach jak Chorwacja, Słowacja, Rumunia czy Bułgaria terapie infuzyjne zostały wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej. Nasz kraj stanowi więc niechlubny wyjątek na mapie Unii Europejskiej, a dla polskich obywateli nie może być zrozumiały brak możliwości wprowadzenia tej formy leczenia jedynie w naszym kraju.

   4. O skuteczności klinicznej i bezpieczeństwie oraz o publikacji polskich rekomendacji klinicznych w leczeniu APD:

   W świetle dostępnych obecnie najnowszych badań nikt już nie podnosi problemu skuteczności czy bezpieczeństwa metod infuzyjnych, które na świecie stały się standardem w leczeniu chorych w zaawansowanym stadium choroby, tych, którzy nie mogą korzystać z innych form terapii. Także amerykańska FDA dopuściła system Duodopa do stosowania na terenie USA. Polskie środowisko neurologów podeszło z pełnym zrozumieniem do obaw ministerstwa dotyczących finansowania tych terapii. Dlatego grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych przygotowała polskie rekomendacje dotyczące stosowania terapii infuzyjnych i DBS w leczeniu zaawansowanej choroby Parkinsona (w załączeniu kopia opublikowana w Polskim Przeglądzie Neurologicznym)*⁾. W dokumencie tym zostały doprecyzowane wskazania do DBS i terapii infuzyjnych w celu ograniczenia liczby potencjalnych pacjentów do grupy, która odniesie najwięcej korzyści z zastosowania wymienionych metod terapeutycznych. Eksperci zaprezentowali stanowisko, że terapią pierwszego rzutu u pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona powinna być DBS, a zastosowanie terapii infuzyjnych ma być brane pod uwagę w przypadku braku możliwości wszczepienia stymulatorów.

   W końcu roku 2013 opublikowano randomizowane badanie kliniczne dla leku Duodopa przeprowadzone metodą podwójnie ślepej i dodatkowo podwójnie maskowanej próby (wszyscy pacjenci mieli założoną gastrostomię i wszyscy przyjmowali dodatkowo tabletki, ale część dostawała placebo - odpowiednio w żelu lub w tabletce). W porównaniu z najlepiej dobranym leczeniem doustnym za pomocą tych samych substancji leczniczych, z jedyną różnicą - drogi ich podania, osiągnięto dwukrotnie dłuższe czasy pozostawania w korzystnym stanie klinicznym, tzn. zarówno bez spowolnienia, często drastycznie wyłączającego całkowicie pacjenta z aktywności ruchowej (stany off), jak i bez uciążliwych niekontrolowanych przez chorego ruchów mimowolnych - dyskinez. W efekcie takiego postępowania leczniczego można znacznie poprawić model funkcjonowania pacjenta - pacjenci, którzy byli praktycznie przykuci do łóżka, zyskują kilka godzin w ciągu dnia, w czasie których mogą się swobodnie poruszać i wykonywać codzienne czynności.

   5. O dostępności do leczenia APD w Polsce:

   Obecnie jedyną finansowaną w Polsce ze środków publicznych terapią o udowodnionej skuteczności u tych pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona, którzy przestali wystarczająco odpowiadać na dostępne kombinacje leczenia doustnego, jest zabieg głębokiej stymulacji mózgu, przy czym jego finansowanie jest ograniczone i dalekie od zaspokojenia potrzeb pacjentów.

   Jedyna alternatywa dla zabiegu neurochirurgicznego to dwie terapie infuzyjne (apomorfina podawana podskórnie oraz żel dojelitowy Duodopa), które nie są obecnie w Polsce refundowane, co w praktyce oznacza, że nie są one w żaden sposób dostępne dla potrzebujących chorych. Pozostałe bowiem terapie, wymienione w piśmie Ministra jako finansowane w Polsce, są skuteczne u większości chorych nie tylko w początkowej, ale nawet w zaawansowanej fazie choroby, lecz zupełnie nie działają w przedmiotowym zakresie, czyli w przypadku wąskiej grupy chorych, u których leki doustne nie kontrolują już objawów choroby.

   6. O ocenie AOTM:

   Przytaczanie w piśmie ministerstwa ˝pozytywnej rekomendacji Prezesa AOTM, pod warunkiem obniżenia kosztu terapii do progu efektywności kosztowej˝ stanowi logiczny paradoks, ponieważ prezes AOTM nie mógł wydać innej rekomendacji w sytuacji, gdy obecne zapisy polskiego prawa nie uwzględniają obowiązującej w krajach Unii Europejskiej, a więc zalecanej także dla Polski, specyfiki/wyjątkowości traktowania leków i technologii ˝sierocych˝ (orphan drugs). Brak możliwości odrębnej niż dla procedur standardowych oceny efektywności kosztowej w przypadku technologii sierocych nie pozwala prezesowi na wydanie pozytywnej rekomendacji innej niż warunkowa. Tymczasem wymóg spełnienia standardowych warunków efektywności kosztowej przez technologie sieroce jest nieuzasadniony.

   Zasadność dostępności terapii infuzyjnych u chorych spełniających ustalone kryteria ich stosowania jednoznacznie potwierdzają pozytywne rekomendacje prezesa AOTM.

   7. O działaniach niepożądanych związanych z leczeniem apomorfiną:

   Przedstawiony w piśmie MZ przykład publikacyjny nt. wystąpienia zaburzeń psychicznych u 8 osób leczonych apomorfiną nie obrazuje właściwie stanu rzeczywistego, ponieważ zaburzenia te są częste w przebiegu choroby Parkinsona, szczególnie w jej zaawansowanym stadium. Zastosowanie apomorfiny (podobnie jak innych leków stosowanych w terapii choroby Parkinsona; Sawada 20131) może je nasilać, lecz ze względu na to u chorych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia takich zaburzeń nie należy włączać terapii apomorfiną. Wskazują na to zapisy charakterystyki produktu leczniczego Dacepton mówiące o tym, że: ˝U wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona współwystępują dolegliwości neuropsychiczne. Istnieją dowody na to, że u niektórych pacjentów apomorfina może zaostrzyć zaburzenia neuropsychiczne. Należy zachować szczególną ostrożność, jeśli tym pacjentom podaje się apomorfinę˝. Należy podkreślić, że w swojej rekomendacji prezes AOTM wymienia 6 rekomendacji klinicznych dla apomorfiny podawanej we wlewie podskórnym (EFNS i MDS-ES 2012, PSC 2012, NHS 2012 i 2011, SIGN 2010, Greater Manchester Medicines Management Group (GMMMG) 2009, NICE 2006), spośród których wszystkie są pozytywne w odniesieniu do stosowania wlewów podskórnych apomorfiny w zaawansowanej chorobie Parkinsona.

   8. O działaniach niepożądanych związanych ze sprzętem i PEG przy leczeniu lekiem Duodopa:

   W odniesieniu do leku Duodopa Minister powołuje się na nieaktualne brytyjskie i australijskie zalecenia z lat 2007 i 2009. Nowsze badania kliniczne dostarczają przekonujących - również pod względem zastosowanej metodyki kontroli - dowodów skuteczności systemu terapeutycznego Duodopa, jak i pełnych danych na temat profilu bezpieczeństwa jego stosowania, bardzo dobrze poznanego w ciągu ostatniej dekady codziennej praktyki klinicznej z tym lekiem na całym świecie. Także doniesienia co do poprawy jakości życia pacjentów przyjmujących lek Duodopa jednoznacznie przemawiają za zasadnością stosowania tej terapii w ściśle zdefiniowanej grupie pacjentów. Nie zmienia to oczywiście faktu, że ostrzeżenia dotyczące ryzyka powikłań podczas umiejscawiania PEG są istotne i wiążą się z koniecznością implementacji technologii Duodopa jedynie w wysokospecjalistycznych jednostkach leczniczych dysponujących odpowiednim sprzętem i odpowiednio przeszkolonym - zgodnie z zatwierdzonymi przez urząd rejestracji dokumentami planu minimalizacji ryzyka (RMP) - doświadczonym personelem medycznym, co pozwala na znaczącą redukcję ryzyka powikłań. Częstość działań niepożądanych związanych z systemem do podawania dojelitowego leku Duodopa oraz z PEG zmienia się w czasie (jest historycznie coraz niższa) i zależy m.in. właśnie od umiejętności personelu medycznego, rodzaju stosowanego sprzętu, a także od odpowiedniego przeszkolenia, nie tylko zespołu lekarzy i pielęgniarek, ale także zakwalifikowanych pacjentów i ich opiekunów. Mimo więc, że z systemem dojelitowego przyjmowania Duodopy związane są często występujące działania niepożądane, szczególnie na samym początku terapii, czyli w okresie okołooperacyjnym, to jak dowiodła analiza przeprowadzona przez Nyholma i wsp. w 2012 r., w oparciu o wyniki 33 badań klinicznych, powikłania te mają stosunkowo niewielkie znaczenie kliniczne i są łatwe w leczeniu. Ponadto częstość ich występowania maleje z czasem prowadzenia terapii, co wykazano w badaniu z okresem obserwacji sięgającym 10 lat, w którym np. średnia liczba przemieszczeń cewnika dojelitowego z jelita cienkiego do żołądka (najczęściej obserwowane powikłanie) zmalała z 2,6 epizodów na 1 pacjenta w pierwszym roku po przeprowadzeniu zabiegu PEG do 0,7 epizodu na pacjenta w kolejnym roku stosowania terapii.

   W sprawie systemu Duodopa ministerstwo zwraca uwagę na wysokie ryzyko zdarzeń niepożądanych związanych z utrzymywaniem przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG) i odwołuje się do rekomendacji australijskich z roku 2009 oraz brytyjskich rekomendacji z roku 2007. Obecnie dostępne są już dane z nowych badań nie tylko potwierdzające skuteczność tej formy terapii, ale i znacznie lepiej definiujące profil jej działań niepożądanych. Na przykład w 2013 r. (Fernandez Atal, Parkinsonizm Relat Disord 2013; 19: 339-345) przedstawiono okresową analizę danych z badania prospektywnego u 192 pacjentów w okresie obserwacji trwającym do 54 tygodni. Potwierdzono, że większość zdarzeń niepożądanych ujawnia się w okresie pierwszych 2 tygodni terapii i ma łagodny charakter. Tylko u 7,3% leczonych przerwano leczenie. Zarejestrowane przypadki śmierci (2,1%) nie były związane z prowadzoną terapią. Również prace oceniające skuteczność i bezpieczeństwo tej metody terapii w warunkach codziennej praktyki klinicznej potwierdzają długotrwałą skuteczność tej terapii.

   9. O zgonach:

   Analizując odsetek chorych przedwcześnie przerywających udział w badaniu, czy też liczbę zgonów w dłużej trwających badaniach, należy mieć na uwadze, że terapie infuzyjne są stosowane u osób w bardzo zaawansowanym stadium choroby Parkinsona oraz zwykle w podeszłym wieku i z wieloma schorzeniami współistniejącymi, nie jest więc zaskakująca częstość zgonów sięgająca w analizowanych badaniach 10,8%, jak w badaniu Nyholma z roku 2008, w populacji liczącej 65 pacjentów, przy średnim okresie obserwacji 3,7 roku, i niedopuszczalna jest sugestia - wychodząca nie ze strony badaczy klinicystów, lecz od polskiego Ministra Zdrowia - że zgony te mogły być powiązane ze stosowaniem leku Duodopa. Zwłaszcza że w badaniach epidemiologicznych ryzyko zgonu w populacji pacjentów z chorobą Parkinsona może wynosić nawet 61% (badanie Allyson Jones 2012)!

   10. O sierocej desygnacji technologii:

   Stosowanie systemu terapeutycznego z lekiem Duodopa już w 2001 r. uzyskało w Unii Europejskiej status technologii sierocej, co oznacza jej zastosowanie u bardzo ograniczonej liczebnie grupy chorych i co powinno pociągać za sobą istotne konsekwencje dla decyzji refundacyjnych. Zgodnie z praktyką europejską oznacza to, że osiągnięcie przez odnośną technologię orphan efektywności kosztowej, rozumianej tak jak dla ˝standardowych˝ technologii medycznych, jako koszt QALY niższy od 3-krotności PKB/1 osobę, tj. ok. 110 000 zł - w tym przypadku nie powinno być brane stricte pod uwagę, zwłaszcza w świetle wydanych w sprawie dwóch zaleceń zespołów parlamentarnych.

   11. O wadliwości ustawy refundacyjnej w odniesieniu do leków i technologii orphan:

   Powoływanie się natomiast na wciąż wadliwą pod tym względem polską ustawę refundacyjną jest o tyle tutaj bezzasadne, że inne terapie - desygnowane jako sieroce i niespełniające ˝ustawowego˝ kryterium efektywności kosztowej - są już w Polsce refundowane. Przykładowo są to programy lekowe dla pacjentów z chorobą Gauchera czy też z wieloma typami MPS.

   Podsumowując, przytoczone w omawianym piśmie Ministerstwa Zdrowia argumenty nie tylko nie pokrywają się z aktualnym stanem wiedzy, ale są dobrane wyraźnie jednostronnie i jednoznacznie negatywnie. Argumenty kliniczne ograniczają się więc do przedstawienia wyłącznie zagrożeń związanych z profilem bezpieczeństwa terapii infuzyjnych, bez ich zestawienia z bezdyskusyjnymi korzyściami terapeutycznymi dla chorych z zaawansowaną chorobą Parkinsona i przeciwwskazaniami do zabiegu głębokiej stymulacji mózgu, w sytuacji gdy żadna inna terapia przeciwparkinsonowska u tych chorych nie jest już skuteczna.

   Po szczegółowym zapoznaniu się z opiniami eksperckimi oraz po zasięgnięciu kolejnych eksperckich opinii w sprawie udzielonej przez Ministra odpowiedzi stwierdzam, iż Pan Minister przy podejmowaniu decyzji refundacyjnej w sprawie obu ww. leków winien uwzględnić załączone, stanowczo krytyczne wobec argumentów resortu zdrowia, komentarze eksperckie i zmienić swoje dotychczasowe stanowisko oparte na przestarzałych, nieuwzględniających najnowszych badań dowodach naukowych dowodzących skuteczności i efektywności klinicznej.

   Obie omawiane metody terapii infuzyjnych przeznaczone do leczenia APD w Polsce, jako jednym z nielicznych państw Unii Europejskiej, nie są refundowane, co powoduje, iż grupa pacjentów z zaawansowanym stadium choroby Parkinsona pozostaje bez żadnej opcji terapeutycznej, z każdym dniem tracąc kontrolę nad własnym ciałem i uzależniając się całkowicie od pomocy osób trzecich. Nie dla wszystkich pacjentów obecnie refundowana metoda DBS jest skuteczna. Tym nielicznym należy zapewnić zachowanie sprawności i godności w tej ciężkiej chorobie.

   Z tego względu Zespół Parlamentarny ds. Chorób Rzadkich, zgodnie z ustaleniami poczynionymi wspólnie z podsekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia panem Igorem Radziewiczem-Winnickim zalecił Ministrowi Zdrowia pilne zorganizowanie trójstronnych spotkań z udziałem własnym, zainteresowanych w sprawie przedstawicieli środowisk pacjentów oraz przedstawicielem/mi producenta/ów leków. Do spotkań takich nie doszło. Proszę zatem ponownie o niezwłoczne zorganizowanie oddzielnych spotkań, których celem będzie wznowienie procesu refundacyjnego i rozpatrzenie propozycji wnioskodawców, o które usilnie zabiegały środowiska pacjentów, wspierając dążenia resortu zdrowia o uzyskanie jak najkorzystniejszych ofert cenowych obu leków. Obecność stron na przyszłych spotkaniach trójstronnych uwarunkowana winna być odwieszeniem postępowania.

   Na zakończenie pragnę zwrócić Panu Ministrowi uwagę na zalecenie Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich i Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii w sprawie stosowania kryterium wysokości progu kosztu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość. W przypadku leku apomorfina i duodopa ponownie rekomenduję, tak jak w stanowisku obu zespołów, odstąpienie od stosowania kryterium określonego w § 12 pkt 13 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

   Oczekuję informacji i podjęcia pilnych działań zmierzających do ustanowienia refundacji leczenia pacjentów z zaawansowaną postacią choroby Parkinsona przy użyciu ww. metod, powszechnie refundowanych w Unii Europejskiej.

   Z poważaniem

   Poseł Barbara Czaplicka oraz grupa posłów

   Warszawa, dnia 29 września 2014 r.