Warszawa, 25-05-2015

W odpowiedzi na interpelację Pani Janiny Okrągły, Pani Barbary Czaplickiej oraz Pani Ewy Czeszejko–Sochackiej, Posłów na Sejm RP (interpelacja nr 32254 przesłana w dniu 17 kwietnia 2015 r.) w sprawie nowych metod leczenia raka piersi z nadekspresją receptora HER2, uprzejmie informuję, że kwestie związane z refundacją technologii lekowych reguluje ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345) zwana dalej „ustawą o refundacji”. W myśl przywołanej ustawy Minister Zdrowia podejmuje decyzje w przedmiocie refundacji produktów leczniczych mając na uwadze uzyskanie jak największych efektów zdrowotnych w ramach dostępnych środków publicznych, które przeznaczone są do zaspokojenia potrzeb w zakresie ochrony zdrowia wszystkich obywateli, uwzględniając następujące kryteria:

1) Stanowisko Komisji Ekonomicznej;

2) Rekomendacja Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych;

3) Istotność stanu klinicznego, którego dotyczy wniosek o objęcie refundacją;

4) Skuteczność kliniczna i praktyczna;

5) Bezpieczeństwo stosowania;

6) Relacja korzyści zdrowotnych do ryzyka stosowania;

7) Stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych dotychczas refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych, w porównaniu z wnioskowanym;

8) Konkurencyjność cenowa;

9) Wpływ na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych i świadczeniobiorców;

10) Istnienie alternatywnej technologii medycznej, w rozumieniu ustawy o świadczeniach, oraz jej efektywności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania;

11) Wiarygodność i precyzja oszacowań kryteriów, o których mowa w pkt 3-10;

12) Priorytety zdrowotne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 31a ust. 2 ustawy o świadczeniach;

13) Wysokość progu kosztu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość, ustalonego w wysokości trzykrotności Produktu Krajowego Brutto na jednego mieszkańca, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 2000 r. o sposobie obliczania wartości rocznego produktu krajowego brutto (Dz. U. Nr 114, poz. 1188 oraz z 2009 r. Nr 98, poz. 817), a w przypadku braku możliwości wyznaczenia tego kosztu - koszt uzyskania dodatkowego roku życia

- biorąc pod uwagę inne możliwe do zastosowania w danym stanie klinicznym procedury medyczne, które mogą być zastąpione przez wnioskowany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny.

Podkreślenia wymaga fakt, iż pacjentki chorujące na nowotwór piersi, z nadekspresją receptotra HER2, mogą być leczone bezpłatnie następującymi lekami finansowanymi ze środków publicznych w ramach programu lekowego "Leczenie raka piersi (ICD-10 C 50)":

• Lapatynibem;

• Kapecytabiną;

• Trastuzumabem.

Natomiast finansowanie w/w leków przełożyło się na następujące koszty refundacji w 2014 r.:

Uprzejmie informuję, iż Minister Zdrowia może podejmować działania jedynie na podstawie i w ramach obowiązujących go przepisów prawa, tym samym rozszerzenie listy leków refundowanych o nowe terapie stosowane w raku piersi wymaga spełnienia wszystkich ustawowych przesłanek.

Pragnę wskazać, że jednym z trzynastu kryteriów wymienionych w ustawie o refundacji, na podstawie których Minister Zdrowia podejmuje decyzje w zakresie objęcia refundacją jest rekomendacja Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Uprzejmie informuję, że Prezes Agencji w Rekomendacji nr 125/2014 z dnia 19 maja 2014 r. rekomenduje objęcie refundacją leku Herceptin (trastuzumab) w postaci podskórnej w leczeniu raka piersi, jednak wskazuje na konieczność zachowania należytej ostrożności wynikającej z krótkiego okresu dostępności wnioskowanej postaci leku na rynku, małej ilości badań oraz niezakończenia badania porównującego podawanie podskórne wobec dożylnego trastuzumabu u pacjentek z nadekspresją HER2 we wczesnym stadium raka piersi (zakończenie badania planowane jest na 2017 rok)

Należy również wyjaśnić, iż zgodnie z wykazem produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na podstawie pozwoleń wydanych przez Radę Unii Europejskiej lub Komisję Europejską, produkt leczniczy zawierający trastuzumab w postaci farmaceutycznej proszek do przygotowania koncentratu do sporządzenia roztworu do infuzji oraz produkt leczniczy w postaci farmaceutycznej roztwór do wstrzykiwań mają nadaną kategorię dostępności „Rpz”, tj. produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza do zastrzeżonego stosowania. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 listopada 2008 r. w sprawie kryteriów zaliczenia produktu leczniczego do poszczególnych kategorii dostępności (Dz.U.08.206.1292), produkt leczniczy zaliczany jest do kategorii dostępności „wydawane z przepisu lekarza do zastrzeżonego stosowania - Rpz", w przypadku gdy:

1) produkt leczniczy stosuje się w terapii chorób lub stanów klinicznych, które muszą być zdiagnozowane w warunkach szpitalnych lub w ośrodkach o odpowiednim zapleczu diagnostycznym, chociaż podawanie i dalsza opieka mogą być prowadzone gdzie indziej,

lub

2) produkt leczniczy przeznaczony jest dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie, ale jego stosowanie może powodować ciężkie niepożądane działanie, a w przypadku szczepionek poważne działanie niepożądane, i wymagać specjalnego nadzoru w trakcie przyjmowania produktu leczniczego oraz specjalnego nadzoru lekarza w całym okresie terapii.

Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego niektóre ze zdarzeń/reakcji niepożądanych występowały z większą częstością w przypadku postaci do podawania podskórnego:

• ciężkie zdarzenia niepożądane (z których większość została zidentyfikowana z powodu hospitalizacji pacjenta lub przedłużenia trwającej już hospitalizacji): 14,1% w przypadku postaci podawanej dożylnie w porównaniu do 21,5% w przypadku postaci do podawania podskórnego. Różnica w częstości występowania ciężkich zdarzeń niepożądanych pomiędzy postaciami leku w głównej mierze wynikała z liczby zakażeń przebiegających z neutropenią lub bez niej (4,4 % w porównaniu do 8,1 %), a także liczby incydentów sercowych (0,7 % w porównaniu do 1,7 %),

• pooperacyjne zakażenia rany (ciężkie i(lub) poważne): 1,7 % w porównaniu do 3,0% odpowiednio dla postaci dożylnej w porównaniu do postaci do podawania podskórnego,

• reakcje związane z podaniem leku: 37,2% w porównaniu z 47,8% odpowiednio w przypadku postaci podawanej dożylnie i postaci do podawania podskórnego.

• nadciśnienie: 4,7% w porównaniu z 9,8% odpowiednio w przypadku postaci podawanej dożylnie i postaci do podawania podskórnego.

Wśród najcięższych lub częstych działań niepożądanych zgłaszanych po zastosowaniu trastuzumabu (postaci podawanych dożylnie i podskórnie) wymieniane są:

- zaburzenia czynności serca (mogące nawet zakończyć się zgonem),

- objawy ze strony układu oddechowego takie jak: śródmiąższowa choroba płuc obejmująca nacieki w płucach, ostry zespół oddechowy, ostry obrzęk płuc, zwłóknienie płuc, wysięk opłucnowy, duszność, hipotonia, rzężenie, skurcz oskrzeli, tachykardia, obniżona saturacja krwi i niewydolność oddechowa (mogące nawet zakończyć się zgonem),

- toksyczność hematologiczna (w szczególności neutropenia).

Podkreślenia wymaga również fakt, iż podanie podskórnej postaci trastuzumabu wynosi od 2 do 5 minut, jednakże pacjentki po podaniu leku muszą być obserwowane, przez co najmniej sześć godzin po pierwszym wstrzyknięciu leku oraz przez dwie godziny po kolejnych wstrzyknięciach pod kątem objawów reakcji związanych z podaniem leku. Natomiast w przypadku postaci farmaceutycznej trastuzumabu podawanego we wlewie dożylnym, czas podawania wynosi 90 minut, w przypadku dawki nasycającej, oraz 30 minut dla dawek podtrzymujących, jeżeli początkowa dawka nasycająca była dobrze tolerowana. Czas obserwacji pacjentki w przypadku stosowania obu postaci farmaceutycznych wynosi tyle samo. Tym samym pacjentka zyskuje ok. 25 min przy zastosowaniu podskórnej postaci farmaceutycznej trastuzumabu. Należy również podkreślić, iż każda z postaci farmaceutycznych trastuzumabu stosowana jest w połączeniach z jedno lub wielolekową chemioterapią (np. paklitaksel, docetaksel, winorelbina, cisplatyna, karboplatyna, kapecytabina) lub z hormonoterapią. Mając na uwadze powyższe 25 minutowa różnica w czasie podania trastuzumabu nie skróci czasu hospitalizacji wynikającej z chemio- i hormonoterapii nowotworu piersi.

W związku z powyższym, w dniu 30 października 2014 r. Minister Zdrowia wydał negatywną decyzję o objęciu refundacją i ustaleniu urzędowej ceny zbytu dla produktu leczniczego zawierającego podskórną postać farmaceutyczną trastuzumabu, gdyż w ocenie Ministra Zdrowia brak jest wystarczających dowodów na porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo stosowania postaci podskórnej w porównaniu do postaci dożylnej trastuzumabu, a ponadto, nieudowodniona tożsamość uzyskiwanego efektu zdrowotnego uniemożliwia wiarygodną ocenę wpływu na budżet. W dniu 18 listopada 2014 r. Wnioskodawca skorzystał z przysługującego mu prawa do złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Odnosząc się natomiast do poruszanych w interpelacji kwestii związanych z procedurą dotyczącą objęcia refundacją produktu leczniczego Perjeta (pertuzumab), koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg, 1 amp. a 14 ml, w ramach programu lekowego „Leczenie chorych na zaawansowanego raka piersi (ICD-10: C50)”, pragnę poinformować, że rekomendacja Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nr 178/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. została uwarunkowana znacznym obniżeniem kosztu terapii pertuzumabem jest rekomendacją warunkowo-pozytywną. Wśród warunków przedstawionych przez Prezesa AOTMiT należy wymienić:

- wyłączenia z programu pacjentów z wyłącznymi nawrotami miejscowymi rozumianymi jako zmiany w tkankach miękkich;

- włączenie pacjentów z obecnością przerzutów w narządach trzewnych;

- obniżenie kosztu terapii substancji czynnej do uzyskania progu efektywności kosztowej;

- obniżenie kosztu terapii łącznej do poziomu już finansowanych terapii wielolekowych w onkologii w ramach odrębnej grupy limitowej.

Ponadto, we wspomnianej rekomendacji Prezes wskazuje, iż na podstawie wyników randomizowanego badania rejestracyjnego CLEOPATRA dla pertuzumabu stwierdza się, że w 39-miesięcznym okresie obserwacji mediana przeżycia wolnego od progresji w grupie pacjentów, stosujących terapię wielolekową pertuzumab + trastuzumab + docetaksel, wynosiła 18,5 miesiąca, natomiast w kontrolnej grupie pacjentek stosujących terapię trastuzumab + docetaksel + placebo, wyniosła 12,4 miesiąca. Jednocześnie w 51-miesięcznym okresie obserwacji, mediana przeżycia wolnego od progresji w grupie stosującej pertuzumab wydłużyła się do 18,7 miesiąca przy pozostającej bez zmian medianie przeżycia wolnego od progresji w grupie kontrolnej. Powyższe oznacza, że dodanie pertuzumabu do standardowej terapii, opartej na pertuzumabie i docetakselu, wydłuża okres przeżycia wolnego od progresji choroby przeciętnie o 6 miesięcy. Należy mieć na uwadze, że dodanie pertuzumabu do standardowej terapii wiąże się z występowaniem licznych działań niepożądanych. Na podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego Perjeta (pertuzumab) najczęstszymi działaniami niepożądanymi (występującymi u co drugiej pacjentki) były biegunka, łysienie i neutropenia. Ponadto zgłaszane były: gorączka neutropeniczna i leukopenia.

Pragnę wskazać, że z rekomendacji Prezesa wynika również, iż „terapia skojarzona pertuzumabem z trastuzumabem i docetakselem w porównaniu do leczenia trastuzumabem i docetakselem, nie jest terapią kosztowo efektywną (tj. ICUR przekracza ustawowy próg efektywności kosztowej równy 3xPKB per capita tj. 111 381 PLN/QALY)”. Mając na względzie art. 3 ust.1 ustawy o refundacji tj. całkowity budżet na refundację wynosi nie więcej niż 17% sumy środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń gwarantowanych w planie finansowym Funduszu, oraz nową propozycję złożoną przez Wnioskodawcę, Minister Zdrowia, pismem z dnia 3 marca 2014 r., zlecił Prezesowi AOTMiT przeprowadzenie ponownej analizy w zakresie wpływu na budżet płatnika publicznego, w przypadku objęcia refundacją produktu leczniczego zawierającego substancję czynną pertuzumab, oraz wyliczenia ceny progowej. Przeprowadzona analiza ekonomiczna wykazała brak efektywności kosztowej przedmiotowej substancji czynnej we wnioskowanym wskazaniu. Ponadto Prezes AOTMiT wskazał, że oferowana przez Wnioskodawcę cena zbytu netto z uwzględnieniem zaproponowanego instrumentu dzielenia ryzyka, znacznie przekracza wyliczoną progową cenę zbytu netto.

W związku z powyższym, biorąc pod uwagę ograniczone środki finansowe, którymi Minister Zdrowia dysponuje w zakresie refundacji produktów na wszystkie stany kliniczne dotyczące całej populacji obywateli, przy braku efektywności kosztowej przekraczającej ustawowy próg 111 381 PLN oraz cenie zbytu netto znacznie przekraczającej wskazaną przez Prezesa AOTMiT progową cenę zbytu netto, Minister Zdrowia wydał odmowną decyzję administracyjną w zakresie objęcia przedmiotowego produktu refundacją.

Wnioskodawca złożył wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy, które w dniu 5 listopada 2014 r zakończyło się podtrzymaniem negatywnej decyzji o objęciu refundacją i ustaleniu urzędowej ceny zbytu dla pertuzumabu. W związku ze służącym Stronie prawem do wniesienia skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem Ministra Zdrowia w terminie 30 dni od dnia doręczenia decyzji, w dniu 12 grudnia 2014 r. do Ministra Zdrowia wpłynęła skarga na przedmiotową decyzję. Aktualnie trwa sądowo-administracyjna kontrola zaskarżonej przez Wnioskodawcę decyzji ostatecznej w zakresie uwag zgłoszonych w Skardze. Do czasu zakończenia postępowania sądowo-administracyjnego, Minister Zdrowia nie ma możliwości prowadzenia jakiegokolwiek postępowania w zakresie objęcia refundacją pertuzumabu w ramach programu lekowego „Leczenie chorych na zaawansowanego raka piersi (ICD-10: C50)”.

Należy zaznaczyć, iż w Polsce – podobnie jak we wszystkich krajach – priorytetem systemu opieki zdrowotnej jest sprawiedliwe społecznie gospodarowanie publicznymi środkami przeznaczonymi na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Ustawa o refundacji nakłada na ministra właściwego ds. zdrowia obowiązek gospodarowania środkami pochodzącymi ze składek obywateli w sposób racjonalny, tj. zapewniający wszystkim obywatelom mającym zróżnicowane potrzeby zdrowotne sprawiedliwy dostęp do skutecznych terapii. Podstawą tak rozumianej sprawiedliwości społecznej jest podejmowanie decyzji dotyczących alokacji publicznych zasobów systemowych w oparciu o jednolite, powtarzalne i przejrzyste kryteria stosowania wobec zróżnicowanych potrzeb zdrowotnych wielu grup pacjentów.

Narzędziem stosowanym do obiektywizacji oceny skuteczności, efektywności oraz bezpieczeństwa porównywanych ze sobą różnych leków jest ocena technologii medycznych. Złożone analizy farmakoekonomiczne pozwalają na ocenę takich parametrów jak ilość uzyskanych lat życia, ocena jakości życia oraz relacja tych wartości do kosztów analizowanej terapii. Pozwala to na obiektywizację podejmowanych decyzji poprzez ocenę tzw. koszt-efektywności. Jest to szczególnie istotne, ponieważ wszystkie decyzje refundacyjne skutkują wydatkowaniem środków na obrany cel i stanowią jednocześnie decyzje odmowne dla alternatywnych celów. Dlatego właśnie tak ważne jest określenie poziomów akceptowalności społecznej kosztów technologii medycznej i zasad realizacji naczelnej zasady równości obywateli i sprawiedliwości w aspektach refundacji leków. Doświadczenia wielu krajów wskazują, iż poziom kosztów farmakoterapii musi pozostawać w odgórnie określonej relacji do zasobów systemowych. W tym celu należy w sposób obiektywny ocenić korzyści stosowanej terapii oraz koszty tej terapii. Pod pojęciem korzyści rozumiemy zarówno wydłużenie życia, jaki i poprawę jakości życia, która jest pochodną ustępowania objawów chorobowych. Za racjonalny próg akceptowalnego społecznie, sprawiedliwego kosztu terapii uznaje się w różnych krajach 1,5-3,0 PKB za 1 rok życia skorygowanego o jakość, tj. w warunkach polskich 3xPKB per capita tj. 119 577 PLN/QALY. Gdyby zasoby były nieograniczone i publiczny system ochrony zdrowia mógł zapewnić dostęp do dowolnej technologii medycznej każdemu choremu, ocena ekonomiczna byłaby zbędna. Jednak publiczne środki przeznaczone na finasowanie leczenia są ograniczone, co skutkuje odrzucaniem niektórych, mniej efektywnych, technologii medycznych. Pragnę wskazać, iż powyższe zasady obowiązują w większości krajów, w tym także tych o znacznie wyższym poziomie PKB per capita niż Polska i mają na celu racjonalizowanie wydatków ponoszonych na opiekę zdrowotną.

Z upoważnienia

MINISTRA ZDROWIA

SEKRETARZ STANU

Sławomir Neumann

/podpis elektroniczny/