Szanowna Pani Marszałek! W odpowiedzi na pismo z dnia 25 marca 2014 r., (znak: SPS-023-25506/14), przy którym przekazana została interpelacja pana posła Rajmunda Millera oraz grupy posłów zrzeszonych w Parlamentarnym Zespole ds. Przeciwdziałania Otyłości w sprawie realizowania przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zadań z zakresu prewencji przed otyłością i leczenia otyłości, uprzejmie proszę o przyjęcie poniższego.
Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) odgrywa kluczową rolę w promowaniu zdrowia i zapobieganiu chorobom. Porady udzielane przez lekarza POZ są doskonałą okazją do podjęcia działań mających na celu zapobieganie różnorodnym chorobom i schorzeniom, choć opieka ta opiera się przede wszystkim na prewencji drugorzędowej (wtórnej), polegającej na wczesnym wykrywaniu oznak choroby, zmniejszeniu natężenia jej objawów oraz na zapobieganiu powikłaniom choroby1). W licznych publikacjach naukowych podkreśla się, że praktyka podstawowej opieki zdrowotnej to doskonałe miejsce do rozpoczęcia działań zapobiegawczych oraz leczenia nadwagi i otyłości, bowiem pacjenci najczęściej korzystają z usług lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, którego dostępność w porównaniu z lekarzami specjalistami jest zdecydowanie większa2). Należy podkreślić, że w Polsce nakłady na podstawową opiekę zdrowotna (ok. 7,6 mld zł) pozostają na ustabilizowanym poziomie, co stanowi gwarancję stabilności jej funkcjonowania. Również, w latach 2009-2012 zauważalne jest ustabilizowanie liczby lekarzy POZ, podobnie liczba porad udzielonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w tym okresie pozostaje na poziomie ok. 140 mln3).
W literaturze podkreśla się istotną rolę lekarza POZ w zapobieganiu otyłości i utrzymywaniu prawidłowej masy ciała. Zgodnie z zaleceniami Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Wielkiej Brytanii4) lekarz podczas wizyty pacjenta z otyłością powinien wskazać na zalety regularnej aktywności fizycznej, zaproponować odpowiednie dla danego pacjenta formy aktywności fizycznej w życiu codziennym, wskazać zasady zdrowego żywienia i zaproponować ich stosowanie, pomóc w określeniu realnych do osiągnięcia celów, a w przypadku konieczności podjęcia specjalistycznego leczenia - zaproponować odpowiednie wsparcie. Niemniej jednak w opracowaniach wskazuje się na ograniczenia czasowe podczas wizyty pacjenta, a także braki odpowiedniego przeszkolenia, umiejętności i wsparcia oraz dostępu do profesjonalnych technik leczenia, które pozwoliłoby lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej na podejmowanie odpowiednich działań względem pacjentów z otyłością5). W jednym z badań wskazano, że zapewnienie odpowiedniej jakości działań prewencyjnych wobec pacjentów w przeliczeniu na jeden dzień roboczy wymagałoby dodatkowych 7,4 godz. pracy lekarza POZ6). Co istotne, również pacjenci wskazują lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jako ważne ogniwo w drodze do utrzymania prawidłowej masy ciała (w pierwszej kolejności wymienieni zostali: trener osobisty i dietetyk)7).
Lekarz powinien być odpowiedzialny za rozpoznanie otyłości jako choroby, a także za udzielenie pomocy w postaci odpowiedniej prewencji i doborze właściwego leczenia8). Należy jednak pamiętać, że na lekarzu POZ nie może spoczywać pełna odpowiedzialność - konieczne jest wdrażanie zintegrowanego podejścia, gdzie wskazuje się na zaangażowanie w działania placówek oświatowo-wychowawczych, władz lokalnych i centralnych, społeczeństwa, mediów, instytucji transportu publicznego, producentów sektora żywności, organizacji komercyjnych oraz organów założycielskich obiektów sportowych i wypoczynkowych. W walce z otyłością wskazuje się również na istotną rolę zespołów składających się z odpowiednio przygotowanych pracowników sektora zdrowia - lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów, położnych, fizjoterapeutów oraz doradców sportowych i psychologów9. Okazuje się, że działaniami o największej skuteczności w walce z nadwagą i otyłością są łączone działania interwencyjne lekarza i dietetyka lub poradnictwo udzielone przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, choć działania te są wysoko kosztochłonne10). Ze względu na szczególną pozycję lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w kwestiach zdrowia pacjentów i ich rodzin zalecane jest wzmacnianie ich wiodącej pozycji w zakresie wykrywania, zapobiegania i leczenia otyłości11).
Właściwym celem w leczeniu otyłości jest uzyskanie realnej redukcji masy ciała pacjenta poprzez spadek masy ciała, utrzymanie i zapobieganie jej ponownemu wzrostowi, co prowadzi do zmniejszenia ryzyka zdrowotnego. Należy jednak pamiętać, że żaden system opieki zdrowotnej nie jest w stanie zabezpieczyć leczenia dla wszystkich osób otyłych lub o nadmiernej masie ciała. Znane są liczne narzędzia dodatkowe, zgodne z wytycznymi postępowania w otyłości opartymi na dowodach, w walce z otyłością i nadwagą, takie jak grupy wsparcia, organizacje komercyjne i niekomercyjne, literatura i media12).
Omawiając rolę lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce, również w zakresie zapobiegania i leczenia otyłości, chciałbym powołać się na ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) oraz rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 214, poz. 1816), gdzie rola lekarza POZ została szeroko opisana.
Lekarz POZ wybrany przez świadczeniobiorcę planuje i realizuje kompleksową opiekę lekarską nad osobą objętą opieką medyczną, rodziną i społecznością w środowisku zamieszkania warunkach ambulatoryjnych i domowych.
Zgodnie z załącznikiem nr 1 do ww. rozporządzenia w zakresie działań mających na celu zachowanie zdrowia świadczeniobiorcy lekarz POZ: prowadzi edukację zdrowotną; prowadzi systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia w ramach badań bilansowych, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami; uczestniczy w realizacji programów zdrowotnych, działając na rzecz zachowania zdrowia w społeczności lokalnej; rozpoznaje środowisko świadczeniobiorcy.
W przypadku działań mających na celu profilaktykę chorób lekarz POZ: identyfikuje czynniki ryzyka oraz zagrożenia zdrowotne świadczeniobiorcy, a także podejmuje działania ukierunkowane na ich ograniczenie; koordynuje wykonanie i dokonuje kwalifikacji do obowiązkowych szczepień ochronnych świadczeniobiorcy oraz zapewnia wykonywanie szczepień zgodnie z odrębnymi przepisami oraz informuje o szczepieniach zalecanych; uczestniczy w realizacji programów profilaktycznych; prowadzi systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia w ramach badań przesiewowych zgodnie z odrębnymi przepisami.
W zakresie działań mających na celu rozpoznanie chorób lekarz POZ: planuje i koordynuje postępowanie diagnostyczne, stosownie do stanu zdrowia świadczeniobiorcy; informuje świadczeniobiorcę o możliwościach postępowania diagnostycznego w odniesieniu do jego stanu zdrowia oraz wskazuje podmioty właściwe do jego przeprowadzenia; przeprowadza badanie podmiotowe świadczeniobiorcy zgodnie z wiedzą medyczną; przeprowadza badanie przedmiotowe z wykorzystaniem technik dostępnych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej; wykonuje testy lub zleca wykonanie badań dodatkowych, a w szczególności laboratoryjnych i obrazowych; kieruje świadczeniobiorcę na konsultacje specjalistyczne w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne; kieruje świadczeniobiorcę do jednostek lecznictwa zamkniętego w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne; dokonuje interpretacji wyników badań i konsultacji wykonanych przez innych świadczeniodawców; orzeka o stanie zdrowia świadczeniobiorcy w oparciu o osobiste badanie i dokumentację medyczną.
Ponadto w zakresie działań mających na celu leczenie chorób lekarz POZ: planuje i uzgadnia ze świadczeniobiorcą postępowanie terapeutyczne, stosownie do jego problemów zdrowotnych oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną; planuje i uzgadnia ze świadczeniobiorcą działania edukacyjne mające na celu ograniczenie lub wyeliminowanie stanu będącego przyczyną choroby świadczeniobiorcy; zleca i monitoruje leczenie farmakologiczne; wykonuje zabiegi i procedury medyczne; kieruje świadczeniobiorcę do wykonania zabiegów i procedur medycznych do innych świadczeniodawców; kieruje do oddziałów lecznictwa stacjonarnego, a także do zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych oraz do oddziałów paliatywno-hospicyjnych; kieruje do pielęgniarskiej długoterminowej opieki domowej; kieruje do leczenia uzdrowiskowego; orzeka o czasowej niezdolności do pracy lub nauki zgodnie z odrębnymi przepisami; integruje, koordynuje lub kontynuuje działania lecznicze podejmowane w odniesieniu do jego świadczeniobiorcy przez innych świadczeniodawców w ramach swoich kompetencji zawodowych.
Natomiast w zakresie działań mających na celu usprawnianie świadczeniobiorcy lekarz POZ: zleca wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych przez świadczeniodawców; wykonuje stosownie do posiadanej przez siebie wiedzy i umiejętności oraz posiadanych kwalifikacji i możliwości zabiegi i procedury rehabilitacyjne; zleca wydanie świadczeniobiorcy przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zgodnie z odrębnymi przepisami.
W miejscu tym warto również wspomnieć o roli lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku pacjentów chorych na cukrzycę oraz choroby układu krążenia, które często są powikłaniem nadmiernej masy ciała bądź otyłości (w przypadku: cukrzycy - mowa o cukrzycy typu II). Celem racjonalizacji opieki nad tymi osobami, poprzez właściwe jej sprawowanie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, zwiększono poziom finansowania opieki sprawowanej przez lekarzy POZ nad pacjentami z cukrzycą lub chorobami układu krążenia (współczynnik korygujący: x 3,0)13.
Reasumując, do podstawowych, prawnie określonych obowiązków lekarza wobec ubezpieczonego, który wybrał go jako lekarza pierwszego kontaktu, należy zapewnienie dostępności do świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, podejmowanie wszelkich działań służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia pacjenta, zapewnienie właściwej jakości świadczeń, udzielanie świadczeń zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej i najnowszą wiedzą medyczną. Mając zatem na uwadze zadane w interpelacji pytanie dotyczące planowanych przez ministra zdrowia działań mających na celu zobowiązanie lekarza POZ do realizacji zadań z zakresu zapobiegania i leczenia otyłości, uprzejmie informuję, że zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa zakres zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej uwzględnia takie działania. Jednocześnie pragnę poinformować, że Ministerstwo Zdrowia nie dysponuje danymi pozwalającymi na stwierdzenie w jakim stopniu lekarze podstawowej opieki zdrowotnej realizują działania z zakresu walki z epidemią otyłości.
Z poważaniem
Podsekretarz stanu
Igor Radziewicz-Winnicki
Warszawa, dnia 29 kwietnia 2014 r.
1) Peckham S., Hann A., Boyce T., Health promotion and ill-health prevention: the role of general practice. Quality in Primary Care 2011; 19: s.317-323.
2) Than M., Young D., The role of the General Practitioner in weight management in primary care - a cross sectional study in General Practice. BMC Family Practice 2008, 9:66; Kloek C. i wsp., Dutch General practitioners' weight management policy for overweight and obese patient. BMC Obesity 2014, 1:2.
3) NFZ: Podstawowa opieka zdrowotna w świetle liczb - www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=2&artnr=5506.
4) National Institute for Health and Clinical Excellence - Information about NICE clinical guideline 43: Preventing obesity and staying a health weight, 2008.
5) National Obesity Forum - The role of Primary Care - www.nationalobesityforum.org.uk; Thian M., Young D., The role of the General Practitioner in weight management in primary care - a cross sectional study in General Practice. BMC Family Practice 2008, 9:66.
6) Yarnall KS., Pollak KI, Ostbye T., Krause KM, Michener JL., Primary care: is there enough time for prevention? American Journal of Public Health 2003, 93, s. 635-641.
7) Than M., Young D., The role of the General Practitioner in weight management in primary care - a cross sectional study in General Practice. BMC Family Practice 2008, 9:66.
8) Tsigos C. i wsp., Postępowanie w otyłości dorosłych: europejskie wytyczne dla praktyki klinicznej. Endokrynologia, otyłość i zaburzenia przemiany materii 2009, tom 5, nr 3, str. 87-98.
9) Peckham S., Hann A., Boyce T., Health promotion and ill-health prevention: the role of general practice. Quality in Primary Care 2011; 19, s. 317-323.
10) Za: Jo Jewell - What next for nutrition and NCD policy in Europe? - Konferencja Ministerialna pn. "Odżywienie i aktywność fizyczna od dzieciństwa do starości: wyzwania i szanse", Ateny, 25-26 lutego 2014 r.
11) National Obesity Forum - The role of Primary Care - www.nationalobesityforum.org.uk.
12) Tsigos C. i wsp., Postępowanie w otyłości dorosłych: europejskie wytyczne dla praktyki klinicznej. Endokrynologia, otyłość i zaburzenia przemiany materii 2009, tom 5, nr 3, str. 87-98.
13) Zarządzenie nr 79/2008 79/2008/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 października 2008 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.